Transaminasas altas: cómo leer un examen que casi nadie te explica
Por Guillermo Salinas Araya · Material educativo
Las transaminasas son dos enzimas que, cuando se elevan en sangre, suelen aparecer como "ALT" y "AST" en el informe del laboratorio. Una breve flecha hacia arriba, un asterisco, a veces un "fuera de rango" en rojo. La mayoría de las personas reciben ese informe sin que nadie les explique lo que esos dos números significan. Y son, posiblemente, los marcadores más informativos sobre el estado del hígado que existen en un examen de sangre estándar.
Qué son exactamente la ALT y la AST
La alanina aminotransferasa (ALT), antes llamada GPT, es una enzima que se encuentra mayoritariamente dentro de los hepatocitos —las células del hígado. Su función es transferir grupos amino entre aminoácidos en el metabolismo de las proteínas. Está concentrada casi exclusivamente en el hígado, lo que la convierte en un marcador relativamente específico de daño hepático cuando se eleva en sangre.
La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada GOT, es una enzima similar pero con distribución más amplia: está presente en hígado, corazón, músculo esquelético, riñón y eritrocitos. Por eso una AST elevada no siempre indica problema hepático; puede reflejar daño en cualquiera de esos tejidos.
Cuando una célula que contiene estas enzimas sufre daño, la membrana se rompe y las enzimas se liberan al torrente sanguíneo, donde el laboratorio las detecta. Por eso transaminasas altas en sangre indican destrucción celular en curso, no necesariamente la causa de esa destrucción.
Los valores de referencia y por qué pueden confundir
Los rangos "normales" típicos en laboratorios son:
- ALT: habitualmente 0-40 U/L (varía entre laboratorios).
- AST: habitualmente 0-40 U/L.
Pero la literatura reciente ha cuestionado estos rangos por una razón importante: los valores "normales" se establecieron usando poblaciones de referencia que ya incluían un porcentaje no despreciable de personas con hígado graso subclínico. Es decir, las "tablas normales" están sesgadas hacia arriba.
Varios estudios proponen rangos más estrictos:
- ALT óptima en hombres: hasta 30 U/L.
- ALT óptima en mujeres: hasta 19-25 U/L.
Esto significa que una ALT de 35 U/L puede aparecer como "normal" en un informe de laboratorio convencional, pero estar fuera del rango óptimo según la literatura hepatológica más reciente.
Por qué pueden elevarse: el listado realista
Las causas de elevación de transaminasas son múltiples. Las más relevantes en la práctica clínica actual:
Esteatohepatitis metabólica (MAFLD/NASH): es hoy la causa más frecuente de elevación leve a moderada de ALT/AST en adultos. La inflamación hepática asociada a la infiltración grasa daña los hepatocitos de forma sostenida.
Hepatitis virales: hepatitis A, B, C, D y E. Cada una con curso y manifestaciones distintas. Las hepatitis B y C crónicas son causa relevante de elevación sostenida.
Hepatotoxicidad medicamentosa: múltiples fármacos pueden elevar transaminasas. Paracetamol en dosis altas, estatinas (relación generalmente menor a la temida), antiepilépticos, antimicóticos sistémicos, algunos antibióticos. La hepatotoxicidad por suplementos herbales y "naturales" es una causa creciente que rara vez se sospecha.
Hepatopatía alcohólica: el consumo sostenido de alcohol produce elevación característica con AST mayor que ALT (cociente AST/ALT >2).
Hepatitis autoinmunes: menos frecuentes pero importantes de descartar en cuadros sin causa evidente.
Hemocromatosis: acumulación hepática de hierro, con base genética. Más frecuente en poblaciones de ascendencia europea.
Enfermedad de Wilson: acumulación hepática de cobre, condición genética rara pero importante en adultos jóvenes.
Causas no hepáticas que elevan AST: infarto al miocardio reciente, rabdomiólisis, ejercicio extenuante reciente, hemólisis.
Cómo interpretar los patrones
La relación entre ALT y AST aporta información orientativa:
- ALT > AST (cociente <1): patrón característico de esteatohepatitis metabólica, hepatitis virales y hepatotoxicidad medicamentosa.
- AST > ALT (cociente >2): sugiere hepatopatía alcohólica, cirrosis avanzada de cualquier causa, o miopatía con liberación de AST muscular.
- Cociente AST/ALT entre 1 y 2: rango intermedio que puede aparecer en múltiples condiciones.
La magnitud de la elevación también orienta:
- Elevación leve (1-3 veces el límite superior): típica de hígado graso, hepatitis crónicas inactivas, hepatotoxicidad leve.
- Elevación moderada (3-10 veces): hepatitis aguda activa, esteatohepatitis severa.
- Elevación severa (>10 veces, "transaminasitis"): hepatitis viral aguda, hepatotoxicidad aguda (paracetamol, hongos hepatotóxicos), isquemia hepática.
La trampa del paciente con "transaminasas normales"
Hay un fenómeno clínicamente relevante que la literatura ha documentado: aproximadamente uno de cada cuatro a uno de cada tres pacientes con hígado graso significativo tiene transaminasas en rango normal. Es decir, las ALT y AST "normales" no descartan enfermedad hepática.
Por eso, cuando hay factores de riesgo metabólico —sobrepeso, diabetes tipo 2, resistencia a la insulina, dislipidemia, SOP—, la ecografía hepática aporta información que el examen de sangre puede no mostrar. La normalidad bioquímica no equivale a normalidad estructural.
El concepto de "índice FIB-4" y otros marcadores derivados
Para evaluar riesgo de fibrosis hepática significativa sin recurrir a biopsia, la literatura ha desarrollado índices que combinan marcadores fácilmente disponibles:
FIB-4: combina edad, ALT, AST y plaquetas. Valores <1.3 sugieren bajo riesgo de fibrosis avanzada. Valores >2.67 indican alta probabilidad de fibrosis significativa. La zona intermedia (1.3-2.67) suele requerir evaluación adicional.
NFS (NAFLD Fibrosis Score): integra edad, IMC, glucemia, plaquetas, albúmina y cociente AST/ALT. Similar utilidad clínica.
APRI (AST to Platelet Ratio Index): útil especialmente en pacientes con hepatitis viral crónica.
Estos índices son herramientas de tamizaje que ayudan a decidir qué pacientes requieren evaluación más profunda (elastografía hepática, biopsia).
Otros marcadores hepáticos que conviene conocer
El "perfil hepático" estándar suele incluir más enzimas que las dos transaminasas:
Gamma-glutamil transferasa (GGT): enzima sensible al daño hepatocelular y colestasis. Se eleva en consumo de alcohol, hepatopatía metabólica, hepatotoxicidad y colestasis. Útil pero inespecífica.
Fosfatasa alcalina (FA): presente en hígado, hueso y otros tejidos. Elevación predominante de FA con GGT también alta sugiere colestasis.
Bilirrubina total y fraccionada: distingue causas pre-hepáticas, hepatocelulares y post-hepáticas de ictericia.
Albúmina y tiempo de protrombina: reflejan función sintética del hígado. Su alteración indica compromiso funcional, generalmente en estadios más avanzados.
Preguntas frecuentes
¿Una ALT de 50 U/L es grave?
No suele serlo si es elevación leve aislada. Pero requiere identificar la causa y verificar evolución. Una elevación persistente, aunque leve, no debe ignorarse.
¿El ejercicio puede elevar transaminasas?
Sí. El ejercicio extenuante puede elevar AST y, en menor medida, ALT durante 24-48 horas. Por eso se recomienda hacer el examen sin actividad física intensa reciente.
¿Tomar paracetamol eleva las transaminasas?
En dosis terapéuticas habituales, generalmente no. En sobredosis o uso crónico de dosis altas, puede producir hepatotoxicidad grave.
¿Las estatinas dañan el hígado?
La elevación de transaminasas con estatinas es menos frecuente y menos grave de lo que se temía clásicamente. La mayoría de las elevaciones son leves, transitorias y reversibles al ajustar la dosis.
¿Suplementos "naturales" pueden elevar transaminasas?
Sí, y es una causa creciente. Tés de hierbas, suplementos hepatoprotectores no validados, infusiones tradicionales mal identificadas. La hepatotoxicidad por suplementos rara vez se sospecha y se subdiagnostica.
¿Cuándo conviene repetir el examen?
Una elevación leve aislada en una persona sin factores de riesgo conviene repetir en 4-6 semanas con preparación adecuada (sin ejercicio extenuante reciente, ayuno apropiado). Elevaciones moderadas o sostenidas requieren estudio más profundo.
¿Las transaminasas elevadas siempre significan algo serio?
No siempre. Pero merecen ser entendidas. La elevación es un signo, no un diagnóstico. Identificar la causa es el paso clave.
Cuándo consultar a un profesional
Este artículo es material educativo basado en literatura médica revisada. No reemplaza la evaluación clínica individual ni la indicación de un profesional de la salud. Si presentas síntomas que te preocupan, valores de laboratorio fuera de rango o cambios físicos inexplicados, agenda evaluación con tu médico tratante. Si quieres profundizar en estos temas, puedes consultar el libro El Método Salinas o explorar la IA del Dr. Salinas, entrenada con años de literatura médica.
Material educativo elaborado por Guillermo Salinas Araya, Médico Cirujano con estudios de postgrado en Radiología y Física Médica. Este contenido no constituye consejo médico ni reemplaza la consulta clínica individual.